Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại

Bạn đang xem: Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại tại thcsdongphucm.edu.vn

Mẫu số 01a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 26 tháng 11 năm 2010 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN BỒI THƯỜNG(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Bạn đang xem: Đơn kiện đòi bồi thường thiệt hại

Kính thưa:………………………(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là:………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………………………………… …

Theo Quyết định/Bản án số…………..ngày………….tháng……………………. của…………………….. Về việc xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, đề nghị quý cơ quan xem xét, giải quyết việc bồi thường theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. nước, bao gồm các nội dung sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản:……………………………………………………….……………………………………………… ….

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, nguồn gốc tài sản, nơi mua tài sản…):……………………………………………… … ……………………. ……………………..……………………..

Tình trạng tài sản (bị vứt bỏ, bị mất, bị hư hỏng):……………………..……………………..

Giá trị tài sản mua bán:………………………………………………………………………………………….

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ……………………………………………………………………………………………….

Thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): ……………………………………………………………………………………………… ……

(Đính kèm giấy tờ chứng minh tài sản trên nếu có)

Mức độ yêu cầu bồi thường: ………………………………………………………………………………………………

2. Thu nhập thực tế bị mất, bị giảm sút (nếu có) …………

(Đính kèm tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)

a) Đang bị tạm giữ, đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

Số ngày bị tạm giữ/đưa vào trường giáo dưỡng/cơ sở giáo dục/cơ sở chữa bệnh (từ…………….. đến……………………):……………………. ngày.

Lượng tuyên bố: ……………………………………………………………………………………………….

b) Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm

Mức độ tổn hại sức khỏe: ……………………………………………………………………………………………….

Số tiền yêu cầu bồi thường: ……………………………………………………………………………………………….

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị tổn hại (nếu có)

a) Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khoẻ, chức năng bị mất hoặc giảm sút, bao gồm:………………………………………………………. …. ………….

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hoá đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các khoản chi phí trên).

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):………………………………………………………. ……. …….

(Đính kèm tài liệu chứng minh các khoản tiền trên)

c) Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động

– Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có): ……………………… Người mà người bị thiệt hại thực hiện công việc có nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có): ……………… …………………………………….(Đính kèm tài liệu chứng minh các khoản tiền trên)

5. Tổng số tiền yêu cầu bồi thường……………………..

Đề nghị xem xét và bồi thường thiệt hại trên cho tôi theo quy định của pháp luật.

……..ngày……tháng…….người yêu cầu(Ký và ghi rõ họ tên)

Đăng bởi: THPT Lê Hồng Phong

Danh mục: Tổng hợp

Bản quyền bài viết thuộc về Trường THCS Đồng Phú.Edu.Vn. Mọi sao chép đều là gian lận! Nguồn chia sẻ: thcsdongphucm.edu.vn

Bạn thấy bài viết Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại có khắc phục đươc vấn đề bạn tìm hiểu ko?, nếu ko hãy comment góp ý thêm về Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại bên dưới để Trường THCS Đồng Phú có thể thay đổi & cải thiện nội dung tốt hơn cho các bạn nhé! Cám ơn bạn đã ghé thăm Website: thcsdongphucm.edu.vn của Trường THCS Đồng Phú

Nhớ để nguồn bài viết này: Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại của website thcsdongphucm.edu.vn

Kiến thức chung